I) Atividade Mapa/ Aplicação do Questionário a uma mulher com mais de 50 anos.

I) Atividade Mapa/ Aplicação do Questionário a uma mulher com mais de 50 anos.

Parte 1 – Percepção Geral da Saúde

Em geral, como você classificaria sua saúde? (  ) Excelente (  )Muito boa (  )Boa (  )Razoável (  )Ruim

Parte 2 – Impacto da Incontinência Urinária

Em que medida os problemas urinários afetam sua vida? (  )Nada (  )Um pouco ( )Moderadamente(  ) Muito

Parte 3 – Escalas Multi-itens

Limitações nas atividades diárias: (  )Nada (  )Um pouco ( )Moderadamente(  ) Muito

Limitações físicas:  (  )Nada (  )Um pouco ( )Moderadamente(  ) Muito

Limitações sociais:  (  )Nada (  )Um pouco ( )Moderadamente(  ) Muito

Relações pessoais: (  ) não se aplica (  )Nada (  )Um pouco ( )Moderadamente(  ) Muito

Parte 4- Emoções

Nervosa : (  )Nada (  )Um pouco ( )Moderadamente(  ) Muito

Deprimida: (  )Nada (  )Um pouco ( )Moderadamente(  ) Muito

Constrangida : (  )Nada (  )Um pouco ( )Moderadamente(  ) Muito

Irritada: (  )Nada (  )Um pouco ( )Moderadamente(  ) Muito

Parte 5- Sono e disposição

Sono: (  )Nada (  )Um pouco ( )Moderadamente(  ) Muito

Energia: (  )Nada (  )Um pouco ( )Moderadamente(  ) Muito

Parte 6- Medidas de gravidade

Uso de absorventes: (  )Nunca (  ) as vezes (  ) frequentemente (  ) sempre

Molhar-se: (  )Nunca (  ) as vezes (  ) frequentemente (  ) sempre

Troca de roupa: (  )Nunca (  ) as vezes (  ) frequentemente (  ) sempre

Medo de cheiro de urina: (  )Nunca (  ) as vezes (  ) frequentemente (  ) sempre

Parte 7 – Sintomas urinários específicos

Nas últimas 4 semanas, você apresentou algum dos sintomas abaixo?

Perda de urina ao tossir ou espirrar: (  )Nunca (  )Raramente (  ) Às vezes (  ) Frequentemente (  )Sempre

Perda de urina ao fazer esforço físico ou rir: (  )Nunca (  )Raramente (  ) Às vezes (  ) Frequentemente (  )Sempre

Perda de urina antes de chegar ao banheiro: (  )Nunca (  )Raramente (  ) Às vezes (  ) Frequentemente (  )Sempre

Perda de urina durante o sono: (  )Nunca (  )Raramente (  ) Às vezes (  ) Frequentemente (  )Sempre

Perda contínua de urina: (  )Nunca (  )Raramente (  ) Às vezes (  ) Frequentemente (  )Sempre

Necessidade frequente de urinar durante o dia: (  )Nunca (  )Raramente (  ) Às vezes (  ) Frequentemente (  )Sempre

Necessidade de urinar várias vezes à noite: (  )Nunca (  )Raramente (  ) Às vezes (  ) Frequentemente (  )Sempre

Urgência para urinar: (  )Nunca (  )Raramente (  ) Às vezes (  ) Frequentemente (  )Sempre

Dor na bexiga ou uretra: (  )Nunca (  )Raramente (  ) Às vezes (  ) Frequentemente (  )Sempre

Dificuldade para esvaziar a bexiga: (  )Nunca (  )Raramente (  ) Às vezes (  ) Frequentemente (  )Sempre